Splenic flexure neoplasia with thoracic invasion: fecaloid cougth as a clinical signature of a colo-pleural fistula

Abstract

Apresenta-se o caso de uma mulher de 76 anos, com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e história tabágica significativa, que desenvolveu tosse produtiva progressiva, inicialmente purulenta e posteriormente fecaloide, um sinal clínico raro, mas altamente específico de comunicação patológica entre o trato gastrointestinal e a árvore respiratória (1). Associavam-se dispneia para pequenos esforços, anorexia e dor no hipocôndrio esquerdo.

Previamente, a doente foi tratada por pneumonia com derrame pleural, sem internamento, após o que ocorreu deterioração clínica sustentada. A radiografia torácica revelou opacificação do hemitórax esquerdo com apagamento do contorno diafragmático, traduzindo envolvimento pleuro-pulmonar significativo (2).

A tomografia computorizada evidenciou uma volumosa massa com origem no ângulo esplênico do cólon, exibindo comportamento francamente agressivo, com extensão transdiafragmática e invasão direta do hemitórax esquerdo. Destacavam-se áreas de necrose com níveis hidroaéreos no pulmão, compatíveis com abscesso, com espessamento e irregularidade do diafragma e, um achado crítico que sugere invasão tumoral e comunicação fistulosa (3,4).

A doença apresentava-se já em estádio avançado: perda dos planos de clivagem com o baço, cauda pancreática e parede gástrica, associada a densificação da gordura mesentérica e micronodularidade peritoneal, compatíveis com carcinomatose.

A colonoscopia revelou lesão infiltrativa estenosante. De forma particularmente elucidativa, a insuflação colônica desencadeou de imediato tosse com expetoração fecaloide, estabelecendo, de forma quase inequívoca, o diagnóstico funcional de fístula colo-brônquica/colo-pleural.

Apesar de biópsia inicial inconclusiva, a correlação clínico-imagiológica permitiu assumir o diagnóstico de neoplasia colorretal avançada com complicação fistulosa transdiafragmática. Perante a extensão da doença e fragilidade clínica, foi instituída abordagem paliativa com colostomia derivativa, centrada no controlo sintomático.

Este caso representa uma das manifestações mais dramáticas e raras de neoplasias do cólon: a capacidade de romper barreiras anatômicas e estabelecer comunicação direta entre cavidade abdominal e torácica. A expectoração fecaloide, embora incomum, constitui um sinal de alarme maior e não deve ser subvalorizada.

A presença de tosse fecaloide, particularmente quando associada a infeções respiratórias recorrentes, deve levantar forte suspeita de fístula entérica até prova em contrário. A imagiologia, com destaque para a tomografia computorizada, assume um papel central na demonstração da extensão da doença e na identificação de comunicação fistulosa, sendo determinante para a orientação terapêutica, frequentemente em cuidados paliativos.